Для коррекции возрастных изменений все более популярным становится применение дермального филлера на основе кальция гидроксиапатита (CaHA; Radiesse®, компания Merz North America) и нехирургической методики СМАС-подтяжки лица с использованием микросфокусированного ультразвука с визуализацией (MFU-V, Ultherapy®, компания Merz North America). В настоящее время CaHA является единственным биодеградируемым филлером, который позволяет незамедлительно восстановить утраченный объем и при этом стимулировать выработку естественного коллагена в коже, благодаря чему обеспечивается стойкость результата. В соответствии с "Согласованными рекомендациями по применению CaHA с высоким разведением в качестве биостимулятора" этот препарат позволяет стимулировать выработку коллагена и эластина при его использовании без разведения или в разведении до 1:6. Принцип действия MFU-V обусловлен возможностью передачи нерассеянных ультразвуковых волн для выборочного нагревания тканей на заданной глубине. При воздействии на ткани образуются очаги термической коагуляции, при регенерации которых происходит увеличение синтеза новых волокон коллагена, являющихся каркасом для других тканей. У обоих методов отмечается благоприятный профиль безопасности, который хорошо изучен и одобрен FDA; их эффективность была показана в ряде исследований. Вызывает интерес возможность их комбинированного применения для усиления эффекта подтяжки кожи, однако в настоящее время проведено всего несколько исследований с применением этой комбинации для устранения целлюлита, лечения атрофических рубцов постакне, снижения эластичности кожи и морщин на шее и в зоне декольте, а также снижения эластичности кожи внутренней части бедер.
Методы
Дизайн исследования
В данное рандомизированное, сравнительное клиническое исследование с обработкой разных зон разными методами (split-face) и проведением иммуногистохимического анализа вошли здоровые женщины-добровольцы в возрасте 35–45 лет. Для участия в исследовании все пациентки подписали форму информированного согласия. Получено разрешение на проведение исследования от Этического комитета. Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами Хельсинской декларации в период с декабря 2015 г. по февраль 2017 г.
Участники исследования
Участие в исследовании приняли 20 здоровых женщин-добровольцев в возрасте от 35 до 45 лет, с индексом массы тела (ИМТ) <21, у которых имелись показания к подтяжке кожи в области нижней части лица, шеи и декольте. Одна пациентка была исключена из исследования по завершении первого этапа. Исследование завершили девятнадцать пациенток.
На каждую пациентку была заведена индивидуальная регистрационная карта (ИРК), в которой содержалась информация о датах и частоте проведения процедур, поле, возрасте, областях введения препарата, точках забора ткани в рамках биопсии, оценках переносимости процедур и нежелательных явлениях.
Последующее наблюдение за пациентками проводилось в течение 15 месяцев.
При проведении исследования использовались следующие материалы: препарат Radiesse (Радиесс) 1,5 мл, 80 шт.; препарат Radiesse 0,8 мл, 20 шт.; съемный ультразвуковой зонд/датчик DS 7 Гц — 3,0 мм, 6 шт. и DS 4 Гц — 4,5 мм, 3 шт., всего 1200 импульсов.
Исследуемое лечение
В рамках исследования проводилось пять визитов.
В рамках 1 и 2 визитов (D01 и M04, соответственно) CaHA, разведенный физиологическим раствором (1:2), вводился подкожно в правую часть нижней трети лица, в область шеи и декольте с правой стороны и в правый нижний квадрант живота. В качестве контроля в левую часть нижней трети лица, область шеи и декольте с левой стороны вводился физиологический раствор.
В рамках 3 визита (М08) проводилась обработка MFU-V с применением протокола 800 (800 линий обработки) нижней трети лица (с обеих сторон), всей области шеи и декольте, а также правого нижнего квадранта живота (рисунок 1).
Пункционная биопсия обработанной области живота (правый нижний квадрант живота) проводилась в рамках 1 визита до начала процедуры, а также в рамках 3 визита (M08) и 4 визита (M12) (рисунок 2).
В рамках 4 и 5 визитов (M12 и M15, соответственно) CaHA, разведенный физиологическим раствором (1:2), вводился подкожно в левую часть нижней трети лица, область шеи и декольте с левой стороны. В качестве контроля в правую часть нижней трети лица, область шеи и декольте с правой стороны вводился физиологический раствор.
Введение препарата и обработка ультразвуком проводились под местной анестезией, т.е. с нанесением эутектической смеси местных анестетиков (EMLA) (при необходимости). Крем наносился на 30–45 минут до начала лечения. Место введения препарата дезинфицировалось 0,05% раствором хлоргексидина диглюконата. CaHA вводился методом, разработанным профессором Юцковской.16,17 Суть этого метода заключается в том, что CaHA вводится не в виде геля (в его первоначальной концентрации), а в виде раствора (препарат, разведенный 0,9% раствором хлорида натрия) подкожно, на границе дермы и гиподермы. Препарат разводился физиологическим раствором в соотношении 1:2: на 3 мл препарата брали 6 мл физиологического раствора. Подкожное введение проводилось в линейно-ретроградной техники вдоль линий натяжения кожи (линий Лангера) от периферии к центру и сверху вниз. Иглу вводили на всю длину (28G × 19 мм) со скосом вверх под минимальным углом к поверхности кожи.
Процедуры оценки
На этапах D01, M08 и M12 проводилось стандартизированное трехмерное сканирование для расчета разницы объема в области под подбородком и градуса шейно-нижнечелюстного угла. С помощью сканера делались мгновенные снимки с коррекцией на микродвижения пациенток. Последующие расчеты выполняли с использованием программы PhoenixCAS (компания «КМ Системс», Санкт-Петербург, Россия).
По завершении каждого этапа оценку результатов проводили независимые эксперты на основе Шкалы оценки эстетического результата компании Merz (Merz Aesthetics Scales™).
Переносимость процедур оценивалась с применением 4-балльной шкалы оценки безопасности: 0 (нет реакции), 1 (легкой степени), 2 (умеренной степени), 3 (тяжелой степени: боль, отечность, покраснение, кровоподтеки).
Начиная со 2 визита, пациентки и исследователи заполняли опросники для оценки удовлетворенности лечением по Шкале общего эстетического улучшения (GAIS).
В рамках каждого из пяти визитов проводилась оценка и документирование нежелательных реакций.
Материал, полученный при проведении пункционной биопсии в обработанной области живота в рамках 3 визита (М08), использовался для оценки эффекта стимуляции CaHA, а материал, полученный при проведении пункционной биопсии в рамках 4 визита (М12), — для оценки эффекта стимуляции CaHA и MFU-V. Материал, полученный пункционной биопсией, использовался для проведения иммуногистохимического анализа, который позволяет установить уровни коллагена I и III типа и эластина, а также наличие маркеров воспалительного ответа и ангиогенеза.
Иммуногистохимический анализ биоптатов
Образцы тканей пациенток фиксировались 10%-ым нейтральным фосфатно-буферным формалином, обрабатывались с помощью устройства для гистологического изучения тканей и заливались в парафин. Для визуализации эластиновых волокон, образцы тканей каждой пациентки окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону и фуксином по Вейгеру. Иммуногистохимические реакции проводились на депарафинированных предметных стеклах толщиной 4–5 мкм. Применялись стандартные методы иммунохимии с высокотемпературной демаскировкой антигенов. Использовался метод двойного окрашивания антителами для выявления коллагена I и III типов (компании Dako Cytomation, в разведении 1:100), Ki67 (компании Dako Cytomation, в разведении 1:100) и CD34, ЭФР (компании Dako Cytomation, в разведении 1:100). Вторичные антитела окрашивались авидин-биотиновым комплексом (набор ABC, компания Dako). Все иммуногистохимические реакции проводились с положительным и отрицательным контролем. В качестве отрицательного контроля использовались срезы анализируемых образцов, которые обрабатывались с использованием стандартной иммуногистохимической техники без применения первичных антител. Положительный контроль по каждому антителу выбирался согласно спецификации производителя.
Полученные результаты реакций подвергались полуколичественному и количественному анализу. Сравнительный анализ иммуногистохимических характеристик в отношении коллагена I и III типа, CD34 и других гистоморфологических признаков (воспалительная реакция, ангиогенез и проч.) проводился с использованием полуколичественного метода оценки интенсивности окрашивания (балльная шкала). Легкое окрашивание соответствует степени экспрессии маркеров, равной 2 баллам, умеренное — 4 баллам и выраженное — 6 баллам. Экспрессия фактора пролиферации клеток Ki-67 в эпидермисе оценивалась в % от положительно окрашенных клеток. Результаты анализировались с использованием критерия Манна-Уитни (в виду малого размера выборки).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Уменьшение выраженности возрастных изменений по валидизированной Шкале оценки эстетического результата компании Merz
На всех этапах результаты исследования анализировались с использованием валидизированной Шкалы эстетического результата компании Merz (Merz Aesthetics Scales™). После исходного обследования пациенток и заполнения ИРК, возрастные изменения в группе были оценены следующим образом: морщины марионетки 2,47 ± 0,8, контур линии подбородка 2,2 ± 0,7 и шея 2,1 ± 0,7 баллов. Через 15 месяцев эти показатели изменились следующим образом: 1,8 ± 0,7 (P≤0,00003), 1,89 ± 0,56 (P≤0,005) и 1,7 ± 0,6 (P≤0,005) баллов, соответственно. Таким образом, по Шкале эстетического результата компании Merz выявлено уменьшение выраженности возрастных изменений во всех обработанных областях по сравнению с исходным уровнем по оценке исследователя.
Расчет изменения объема в области под подбородком и шейно-нижнечелюстного угла с использованием трехмерных моделей пациенток
Изменение объема варьировалось от 0,4 до 24,1 см3; негативное изменение наблюдалось только у одной пациентки, у которой объем под подбородком увеличился на 3,9 см3. Изменение шейно-нижнечелюстного угла варьировалось от 0 до 8 градусов; негативное изменение наблюдалось только у одной пациентки, у которой этот показатель увеличился на 14 градусов.
Субъективное ощущение интенсивности боли пациенток оценивалось с применением Вербальной рейтинговой шкалы (Verbal Rating Scale). На первом этапе пациентки оценили интенсивность боли в области лица в 2,00 ± 0,90 балла, а через 15 месяцев — в 1,30 ± 0,58 балла. Интенсивность боли в области шеи составляла 1,78 ± 0,97 балла (в начале лечения) и 1,40 ± 0,60 балла (после завершения лечения), при этом боль в области декольте - 1,78 ± 0,78 балла и 1,47 ± 0,60 балла, соответственно. Во всех обработанных областях субъективное ощущение боли во время проведения процедур снизилось к 5 этапу исследования.
Удовлетворенность результатами лечения по всем обработанным областям по шкале GAIS увеличилась к 5 этапу исследования (таблица 1).
Нежелательные явления
В рамках исследования сообщалось о возникновении эритемы, экхимозов и петехий в месте введения, а также в редких случаях — гематом, которые спонтанно разрешались в течение короткого времени после введения препарата.
За период 15-месячного последующего наблюдения других нежелательных явлений не возникло.
Сравнительная морфологическая оценка изменений кожи с передней стенки живота в разные периоды после проведения обработки
Морфологические изменения кожи пациенток после лечения наблюдались уже к этапу исследования M08 и достигли максимума к этапу М12 и включали в себя усиление неоангиогенеза как в поверхностном, так и в более глубоких слоях дермы. При окрашивании по Ван-Гизону и окрашивание эластиновых волокон по Вейгеру было показано, что во внеклеточном матриксе кожи продолжалась аккумуляция грубых коллагеновых волокон и качественно измененных эластиновых волокон. Аккумуляция коллагена в коже и интенсивный неоангиогенез все еще наблюдались по завершении лечения (P≤0,005; рисунок 3).
Только у одной пациентки наблюдалось образование глобул CaHA с реакцией тканей вокруг них (рисунок 4); к этапу М12 эти глобулы отсутствовали. У остальных пациенток препарат не обнаруживался через 4 месяца после последнего введения. Оценка морфологических изменений кожи у пациенток после введения CaHA, разведенного физиологическим раствором, и обработки MFU-V представлена на рисунке 5.
Сравнительная иммуногистохимическая (ИГХ) оценка изменений кожи с передней стенки живота в разные периоды после комбинированной обработки
После введения CaHA, разведенного физиологическим раствором, при иммуногистохимической оценке наблюдались следующие изменения: значительное увеличение содержания коллагена I типа, коллагена III типа и CD34, эндотелиального маркера новообразованных кровеносных сосудов. Эти изменения усилились после обработки MFU-V. Экспрессия Ki-67 (индекс пролиферации) увеличилась к этапу М08, главным образом, за счет неоангиогенеза (вклад со стороны базальных кератиноцитов был незначительным), и относительно снизилась после обработки MFU-V, на этапе М12. Сравнительная ИГХ оценка изменений кожи после введения CaHA, разведенного физиологическим раствором, и обработки MFU-V представлена на рисунке 6.
Таким образом, после комбинированной обработки (введение разведенного CaHA и воздействие MFU-V; таблица 2) наблюдалось значительное увеличение большинства индикаторов профилеративной и синтетической активности клеток.
ОБСУЖДЕНИЕ
В исследовании было показано, что введение CaHA, разведенного физиологическим раствором, и применение MFU-V позволяют улучшить кровоснабжение тканей, благодаря чему, в свою очередь, активируется ангиогенез и усиливается синтетическая активность клеток, в том числе выработка эластиновых волокон. Небольшое последующее увеличение количества эластиновых волокон наблюдалось и после обработки MFU-V. Это может указывать на то, MFU-V не приводит к повреждению эластиновых волокон, образовавшихся после введения CaHA, разведенного физиологическим раствором, а, напротив, стимулирует увеличение их количества и улучшение качества. Следует отметить, что в исследовании влияния MFU-V на подтяжку кожи у пациентов монголоидной расы на основе биопсии кожи показано увеличение количества эластиновых волокон.
К этапу М08 остаточные частицы CaHA наблюдались только у одной пациентки. Это указывает на полную биодеградацию препарата уже через 4 месяца после его введения. Эти результаты также подтверждаются данными, полученными в предыдущем исследовании CaHA, разведенного физиологическим раствором, который вводился в кожу шеи и декольте, и соответствуют положениям "Согласованных рекомендаций по применению CaHA с высоким разведением в качестве биостимулятора".
В предыдущих исследованиях сообщалось об увеличении количества коллагена III типа с постепенным выравниванием соотношения по коллагену I типа. В этом исследовании показано небольшое преобладание коллагена III типа. Тем не менее, оно не было статистически значимым, поскольку коллаген обоих типов аккумулировался практически в одинаковом соотношении (0,6:0,7). Выявленные нами изменения отличались от данных предыдущих исследований, где после лечения в коже лица преобладал коллаген I типа. Это может быть обусловлено особенностями кожи передней стенки живота. Кожа передней стенки живота как с точки зрения морфологии, так и с точки зрения иммуногистохимических характеристик, отличается от кожи лица. Признаков эпидермальной атрофии практически не выявлено, отличалось соотношение коллагена I и III типов (III тип > I тип), при этом эластиновых волокон было больше. Этими особенностями, а также функциональными различиями можно объяснить разницу возрастных изменений в этих областях. Полученные нами результаты согласуются с данными гистологического исследования кожи при ее обработке высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (HIFU) и радиочастотными волнами: обработка HIFU привела к неоколлагенезу в среднем и глубоком сетчатом слоях дермы и неоэластогенезу в глубоком сетчатом слое дермы. Полученные нами результаты также согласуются с данными гистологического исследования, полученными при ведении клинического случая, описанного Casabona G и соавт.: обработка MFU-V не привела к изменению гистологических характеристик или эффективности CaHA; напротив, она помогла усилить образование новых волокон коллагена и эластина и улучшить их качество.
В заключение отметим, что введение CaHA, разведенного физиологическим раствором, в комбинации с MFU-V позволило стимулировать неоангиогенез, усилить синтетическую активность клеток, значительно увеличить количество волокон коллагена и эластина и ремоделировать как поверхностые, так и более глубокие слои дермы. В то же время отмечалось уменьшение выраженности возрастных изменений во всех исследованных зонах при оценке по Шкале эстетического результата компании Merz (Merz Aesthetics Scales™). Процедуры хорошо переносились, при этом высокой была степень удовлетворенности пациенток. Полученные результаты указывают на то, что при обработке MFU-V не нарушается, а, напротив, усиливается синтетическая активность клеток, что позволяет получить синергетический эффект при введении CaHA для улучшения подтяжки кожи.
Учитывая результаты настоящего исследования, мы можем рекомендовать применение комбинированного протокола обработки кожи: введение CaHA, разведенного физиологическим раствором (1:2), в 1 день, 4, 12 и 15 месяцы (визиты 1, 2, 4 и 5, соответственно) с однократной обработкой MFU-V (Протокол 800) на 8 месяце (визит 3).
Источник:
Я. А.Юцковская, А. Д. Сергеева, Е. А. Коган. Применение комбинации кальция гидроксиапатита, разведенного физиологическим раствором, и микросфокусированного ультразвука с визуализацией для подтяжки кожи//Journal of Drugs in Dermatology. - 04.2020. - Т.19, вып. 4: doi:10.36849/JDD.2020.4625
Акции
